В ДР о смерти…

PPPPS: разбор технических деталей лучше прочитать в статье действующего пилота-инструктора в ЖЖ…
 
Несмотря на то, что сегодня у меня очередной день рождения, но так получилось, что казанская авиакатастрофа занимает большую часть моих сегодняшних мыслей… Наверняка, это полезно лишний раз подумать о смерти и оотм, что к ней приводит… и очень хочется мне поделиться тем, что пока у меня получается придумать… никоим обраом не претендую на то, что причина была именн в том о чём я скажу дальше, но всё же это явно одна из причин очередной авиакатастрофы унёсшей жизни людей…
Со вчерашнего вечера я стараюсь внимательно читать сообщения о крушении, игнорируя эмоциональные высказывания… и у меня складывается следующая картина:

оба пилота имеют большой лётный опыт, но КВС долгое время был штурманом

Тут явно какая-то ошибка, так как на современных самолётах давно нет штурманов, а есть только КВС и второй пилот, то есть летать штурманом на B737 невозможно, нет для него места в кабине. Сложно гадать какой у экипажа был реальный опыт на этом типе воздушного судна, но факт, что достоверной информации пока нет, а пункт этот всё же крайне важный…

сообщений о неисправности не было

Обо всех неисправностях экипаж обязан сообщать и для этого существуют не просто инструкции, но и даже целые процедуры, как, например, обязательная ротация экипажей на Аэробусе что бы не возникало «панибратства» и возможности умолчать о какой-либо неисправности. Подробностей инструкций Боинга по этому поводу я не знаю. Однако, соблазн не сообщать о проблемах у экипажа на практике довольно велик, так как по каждому сообщению им потом придётся писать «кучу бесполезных бумажек» и вот именно в этом, на мой взгляд корень проблемы безопасности на транспорте!!! Люди не видят, что они могут что-то изменить, не верят в то, что их слова важны и в результате предпочитают промолчать!!! Фактически же слова о неисправности могут привести по-просту к потере заработка!!! Не так давно я читал обсуждения пилотов о сути конфликта между Аэрофлотом и профсоюзом… так как раз речь о том как оплачивается работа пилотов, когда они заняты не непосредственно за штурвалом самёлта, а о тех часах, которые они тратят на подготовку и прочие процедуры… В Аэрофлоте нашлись лидеры способные ходить по судам и доказывать как незаконность собственного увольнения, так и то, что такие изменения влияют на безопасность… Вряд ли подобные найдутся в региональных авиакомпаниях…
То есть нынешняя система организации в отечесвтенной аиации настроена на то, что пилотам откровенно «невыгодно» сообщать о мелких (на их взгляд) неисправностях и понятно, что эта оценка может по сути влиять на всю безопасность в целом ибо пустяк всегда может обернуться большой бедой…
Ровно эта проблема мешает внедрению процессов с обратной связью на любом предприятии!!! Если работник не верит, что сообщения о проблемах приведут к тому, что компания станет лучше работать и улучшатся его условия работы, то причин сообщать о «пустяках» у него просто нет!!! Понятно, что платить за сообщения о неисправностях неуместно вовсе, но главное что бы человек видел, что он может сделать лучше всем донося информацию о существующих или потенциальных проблемах до своего руководства… то есть руководство должно понимать, что люди должны видеть результат и смысл от своих рапортов!!! Это крайне важно в любом виде деятельности!!!

КВС сообщил о том, что самолёт находился в «непосадочном положении»

то есть в процессе снижения у него возникли какие-то проблемы и он увидел, что не сможет в таком положении совершить безопасную посадку… параметры станут известны точно после анализа самописцев, сейчас гадать о мелочах нет смысла…

катастрофа произошла при уходе на второй круг

схема самой катастрофы с большой вероятностью очевидна… со слов авиационных специалистов произошло обледенение хвостового перания самолёта, при попытке уйти на второй круг была попытка набрать высоту и была увеличена тяга, но именно в этот момент часто происходит выход за предельные углы атаки и в результате сваливание самолёта, то есть подъёмная сила просто исчезла (воздушный поток сорвался) и после этого самолёт рухнул на землю… конечно, это не более чем вероятность основанная на той погоде, что была в Казани вчера и тех данных что вполне достоверно известны…
 
как-то так пока…
 
земля пухом погибшим и ума не повторять ошибки живущим…
 
PS: вот появилась какая статья… и вправду штурманом на ТУ-154 летал КВС разбившегося B737…
PPS: первый отчёт МАК о расшифровке параметрического смописца крайне печален… экипаж сначала пропустил момент выключения режима взлёта и вышел на тангаж 25 градусов, когда на штурвале появилась вибрация (такой вид сигнализации об опасности сваливания), а потом пустил самолёт в почти вертикальное пике (с землёй он встретился уже с углом 75 градусов)… крайне сложно понять почему именно такое произошло…
PPPS: смысл замены борта ради «пассажиров бизнес-класса» подтвердился…